立案决定范文(合集32篇)

立案决定范文（精选32篇）

立案决定范文 篇1

___县____局党委：

经我委初查核实，____(单位)____(职务)____同志有严重违犯党纪、政纪事实，根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》的规定，中共____纪委会议研究决定，对____同志予以立案。

中共____纪律检查委员会(印章)

20____年____月____日

立案决定范文 篇2

检民行立[ ]号

____________________：

________________________不服____________________________人民法院______

____________________号民事(行政)判决(裁定)，向我院申诉。我院决定立案审查。

年 月 日

(院印)

民事行政检察立案决定书制作说明

一、本文书依据最高人民检察院《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第十三条的规定制作。为人民检察院决定对某一民事、行政案件决定立案审查，通知申诉人和其他当事人时使用。

二、本文书为单页，制作份数由决定立案的人民检察院根据申诉人和其他当事人的数量确定，存入检察附卷一份

立案决定范文 篇3

《立案决定书》是公安机关发现犯罪事实或者犯罪嫌疑人，决定立案侦查时使用的决定类文书。《立案决定书》是公安机关立案所用的正式文书，其作用在于表明公安机关已经立案，案件进人侦查阶段。《立案决定书》是公安机关开展侦查活动的重要依据。

《刑事诉讼法》第83条规定，公安机关或者人民检察院发现犯罪事实或者犯罪嫌疑人，应当按照管辖范围，立案侦查。第86条规定，人民法院、人民检察院或者公安机关对于报案、控告、举报和自首的材料，应当按照管辖范围，迅速进行审查，认为有犯罪事实需要追究刑事责任的时候，应当立案。

《立案决定书》是多联式填充型文书，由正本和存根两部分组成。

1.正本。该联是立案决定的依据和凭证，由首部、正文和尾部组成。

(1)首部。首部包括制作机关名称和文书名称(已印制好)。

(2)正文。正文的填写内容主要是：

①法律依据。公安机关立案侦查，法律依据是《刑事诉讼法》第83条和第86条。其中，公安机关工作中发现犯罪事实或者犯罪嫌疑人的，法律依据填写第83条;公民报案、控告、举报、扭送或者犯罪嫌疑人自首的，填写第86条。

②案件名称。立案时能够确认犯罪嫌疑人的，填写犯罪嫌疑人的姓名和涉嫌的罪名。尚未确定犯罪嫌疑人的，填写案件名称。

(3)尾部。尾部应当填写清楚成文时间，并加盖制作文书的公安机关的印章。成文时间应当填写县级以上公安机关负责人批准立案的时间。

2.存根。该联作为公安机关立案的凭证，用于公安机关留存备查。如犯罪嫌疑人尚未确定的，犯罪嫌疑人基本情况栏可以不填，并用横线划掉。

公安机关制作完《立案决定书》，标志着公安机关对某一犯罪事实已经立案，可以开始采取有关强制措施和侦查措施。侦查终结时，《立案决定书》正本应当入诉讼卷。

立案决定范文 篇4

人民检察院

立案决定书

(存根)

____________________________

检 立 号

案由___________犯罪嫌疑人基本情况(姓名、性别、年龄、工作单位、住址、身份证号码、是否人大代表、政协委员)

____________________________

____________________________

____________________________

批准人____________________

承办人____________________

填发人____________________

填发时间____________________

检 立 [ ] 号. ..

人民检察院

立案决定书

_________________________________________________

检 立 号

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第______条的规定，本院决定对犯罪嫌疑人___涉嫌______一案立案侦查。

检察长：___________

_____年____月____日

第一联统一保存

第二联附卷

附：

立案决定书制作说明

一、本文书依据刑事诉讼法第十八条第二款、第八十三条、第八十六条和人民检察院刑事诉讼规则第一百三十三条的规定制作。为检察长决定对案件立案侦查时使用。

二、使用本文书时，对于贪污贿赂犯罪，国家机关工作人员的渎职犯罪，国家机关工作人员利用职权实施的非法拘禁、刑讯逼供、报复陷害、非法搜查的侵犯公民人身权利的犯罪以及侵犯公民民主权利的犯罪的案件，引用刑事诉讼法第八十三条、第八十六条。对于国家机关工作人员利用职权实施的其他重大犯罪案件，省级以上人民检察院决定直接由本院受理的，引用刑事诉讼法第十八条第二款、第八十三条、第八十六条。

三、共同犯罪的案件，应当填写全部犯罪嫌疑人的姓名。以事立案的案件，不填写犯罪嫌疑人基本情况一栏。制作时由检察长签名或盖章，并加盖立案的人民检察院印章。

四、本文书以案为单位制作。

五、本文书共两联，第一联统一保存备查，第二联附卷。

相关知识

结构内容和制作方法

立案决定书为两联填充式法律文书，两联的格式、内容如下：

正本(第二联)

首部。包括：(1)制作文书的人民检察院的名称;(2)文书名 称，即《立案决定书》;(3)文书编号，即检立〔〕号，空 余地方依次填写人民检察院的简称、具体办案部门的简称、年度和序 号。* *

正文。包括两部分内容：(1)法律依据。对于人民检察院自行发 现或者公安机关等其他机关移送的案件，空白处应当填写“八十三”， 对于单位或者个人报案、控告、举报，或者犯罪人自首的案件，空白 处应当填写“八十六”。(2)决定事项，即决定对案件立案侦查。两 处空白，按顺序应当依次填写犯罪嫌疑人的姓名与其所涉嫌的罪名。 共同犯罪的案件，应当填写全部犯罪嫌疑人的姓名。

尾部。包括：(1)检察长及其签名或者盖章;(2)制作文书的时 间;(3)制作文书的人民检察院的印章。

在该联下方，印有“第二联附卷”字样，表明该联应当由制作文 书的人民检察院附卷备查。

存根(第一联)

首部。除在文书名称下方标明“(存根)”字样，以示区别外，与 正文相同。

正文。共包括11项内容，空白处按顺序应当依次填写：(1)案 由，即涉嫌罪名;(2)至(7)项为犯罪嫌疑人的基本情况，包括犯 罪嫌疑人的姓名、性别、年龄、工作单位、住址以及是否人大代表、 政协委员。在犯罪嫌疑人基本情况方面增加是否人大代表、政协委员一项内容，是因为根据有关规定，人民检察院对人大代表、政协委员 立案，需要履行特别的程序，如对人大代表立案，要向人大主席团或 者常务委员会通报;(8)批准人;(9)承办人;(10)填发人;(11) 填发时间。

在该联下方，印有“第一联统一保存”字样，表明该联应当与其 他存根联统一保存备查。

4.本文书的适用问题

(1)立案决定书原为叙述式法律文书，内容比较复杂，包括首 部、被告人的基本情况、案件来源和案由、经审査认定的主要犯罪事 实及证据、决定立案的法律依据和尾部六部分内容。修订以后，变成 二联填充式法律文书，格式、内容大大简化，这主要是根据刑事诉讼 法的修改与立案决定书的性质、作用设计的。根据刑事诉讼法第33 条和第36条的规定，公诉案件自案件移送审查起诉之日起，犯罪嫌 疑人有权委托辩护人;人民检察院自收到移送审査起诉的案件材料之 日起三日以内，应当告知犯罪嫌疑人有权委托辩护人;辩护律师自人 民检察院对案件审查起诉之日起，可以査阅、摘抄、复制本案的诉讼 文书、技术性鉴定材料，可以同在押的犯罪嫌疑人会见和通信，其他 辩护人经人民检察院许可，也可以査阅、摘抄、复制上述材料，同在 押的犯罪嫌疑人会见和通信。立案决定书作为审査起诉阶段以前最主 要的检察法律文书之一，人民检察院应当提供给辩护人査阅、摘抄或 者复制，以便辩护人了解犯罪嫌疑人所涉嫌的罪名，了解人民检察院 的侦査活动和对犯罪嫌疑人所采的强制措施是否具有合法的依据。 由于立案决定书的性质与作用发生了上述变化，相应地其格式、内容 也应予以调整、修订，原立案决定书中有关案件来源、经审查认定的 主要犯罪事实及证据、刑事实体法方面的法律依据等项内容，属于案 件进人审判阶段以后才能让辩护人知悉的内容，不宜再写入立案决定 书。

(2)在过去的司法实践中，由于立案决定书内容比较详细，一般的案件，无需专门制作立案请示报告，只有比较复杂的案件，才同时 制作立案请示报告和立案决定书两种法律文书，其中立案请示报告只 人检察内卷，立案决定书既人检察正卷，又入检察内卷。立案决定书 简化以后，所有的案件都应当制作立案请示报告，其格式、内容、基 本上与原立案决定书相同。立案请示报告作为人民检察院的内部文 书，只人检察内卷，辩护人不得查阅、摘抄或者复制。

(3)立案决定书的制作时间关系到人民检察院的侦查活动是否合 法，填写时应当注意认真、如实填写，不得模糊、涂改。

立案决定范文 篇5

省市人民检察院立案决定书

检经立字()第号

被告人李，男29岁，汉族，高中毕业。x年12月参加工作，现任市工商银行大石桥营业所会计，住银行家属院。

x年3月3日，市工商银行大石桥营业所主任王向我院反映，该营业所会计李自x年11月至x年1月，先后三次挪用公款总额达30万元。据初步调查，反映情况属实，被挪用款项的单位要求追究其刑事责任。

被告人李，挪用公款数额巨大，情节严重，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十三条规定，应予立案侦查。

检察长：蔡

x年x月x日

(院印)

立案决定范文 篇6

公刑立字[200]180号根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十六条之规定，决定对李涉嫌杀人罪案立案侦查。

(市公安局印)

二○x年x月二十四日

立案决定范文 篇7

检 立[ ] 号

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第______条的规定，本院决定对犯罪嫌疑人___涉嫌______一案立案侦查。

检察长：___________

_____年____月____日

内容结构

本文书是多联式文书，一式两联，由正本和存根组成。

1.正本

正本联是立案决定的依据和凭证，由首部、正文和尾部组成。

(1)首部。包括制作机关名称、文书名称和发文字号。

(2)正文。主要写两项内容，一项是法律依据，公安机关立案侦查的法律依据是《刑事诉讼法》第83条和第86条。其中，公安机关在工作中发现犯罪事实或犯罪嫌疑人的，依据是第83条;公民报案、控告、举报、扭送或者犯罪嫌疑人自首的，依据是第86条。另一项是案件名称。立案时能够确定犯罪嫌疑人的，填写犯罪嫌疑人的姓名和涉嫌的罪名，如“李某涉嫌抢劫案”;有明确被害人的，填写被害人和被害性质，如“李某被害案”;还可以以案件发现(发生)的时间、地点来确定案件的名称，如“5·11抢劫案”、“武汉长江大桥爆炸案”等。

(3)尾部。应当填写清楚成文时间(填写县级以上公安机关负责人批准立案的时间，格式与行政公文的落款时间相同)，并加盖制作文书的公安机关公章。

2.存根

存根联作为公安机关立案的凭证，用于公安机关留存备查。包括：案件名称，案件编号，犯罪嫌疑人姓名、性别、年龄、住址、单位和职业，批准人，批准时间，办案人，办案时间，办案单位，填发时间，填发人等。如果犯罪嫌疑人不明确的，犯罪嫌疑人基本情况栏可以用横线划掉。

立案决定范文 篇8

___县____局党委：

经我委初查核实，____(单位)____(职务)____同志有严重违犯党纪、政纪事实，根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》的规定，纪委会议研究决定，对____同志予以立案。

委员会(印章)

2x年____月____日

立案决定范文 篇9

XX市公安局XX区分局

立 案 决 定 书

(存 根)

刑立字[ ] 号

案件名称____ 案件编号 ________犯罪嫌疑人 ____岁 住 址________ 单位及职业________ 批 准 人________

批准时间 ____年____ 月____ 日 办 案 人________ 办案单位________ 填发时间____ 年____ 月 ____日 填 发 人________

XX市公安局XX区分局

立 案 决 定 书

刑立字[ ] 号

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第____ 条之规定，决定对 ________立案侦查。

____年 ____月____ 日

此联附卷

三：

中共泌阳县纪律检查委员会

立 案 决 定 书

泌纪立字[ ] 号

中国共产党党委(党组)：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》规定，经泌阳县纪委会议研究决定，现对 同志的违纪问题予以立案。

中共泌阳县纪律检查委员会

立案决定范文 篇10

市公安局

立案决定书

(存根)

公刑立字[20x]180号案件

名称李涉嫌杀人罪

案件编号

犯罪嫌疑人李男女36岁

住址市路号

单位及职业市有机塑料有限公司

批准人王

批准时间20x年x月x日

办案人刘姜

办案单位市公安局刑大

填发时间20x年x月x日

填发人姚市公安局

公刑立字[]180号根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十六条之规定，决定对李涉嫌杀人罪案立案侦查。

(市公安局印)

二○x年x月x日

立案决定范文 篇11

省市人民检察院立案决定书

检经立字(x7)第号

被告人李，男29岁，汉族，高中毕业。x5年12月参加工作，现任市工商银行营业所会计，住银行家属院。

x7年3月3日，市工商银行营业所主任王向我院反映，该营业所会计李自x6年11月至x7年1月，先后三次挪用公款总额达30万元。据初步调查，反映情况属实，被挪用款项的单位要求追究其刑事责任。

被告人李，挪用公款数额巨大，情节严重，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十三条规定，应予立案侦查。

检察长：蔡

x7年3月10日

(院印)

立案决定范文 篇12

被告人李，男29岁，汉族，高中毕业。1x年12月参加工作，现任××市工商银行大石桥营业所会计，住银行家属院。

1x年x月3日，××市工商银行大石桥营业所主任王向我院反映，该营业所会计李自1x年11月至1x年1月，先后三次挪用公款总额达30万元。据初步调查，反映情况属实，被挪用款项的单位要求追究其刑事责任。

被告人李，挪用公款数额巨大，情节严重，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十三条规定，应予立案侦查。

检察长：蔡

x年x月10日

立案决定范文 篇13

x x县人民检察院

立案决定书

x检法立(20x x)第5号

犯罪嫌疑人：田x，女.26岁，汉族，x x籍，中专文化程度，住在x x县医院职工宿舍x排x号，为x x县人民医院护士。

案由：涉嫌玩忽职守。

案件来源：于20x x年x月x日由x x县公安局移送我院。

经审查：20x x年x月x日晚8时许，田x在外科病房值班时，遵照李x x大夫的交代.给x号病房x x床病人邱x灌肠。田x看到值班室里需要给病人所灌的氯化钠溶液不多了，需要重新配制一些，于是便到治疗室找到与氯化钠相类似的结晶体药物，误以为是氯化钠，便取出一些配制成溶液给邱x灌肠。邱某回病房后，约5分钟后即感到头晕心慌、继而猝然倒地，在抬往急救室的路上心脏就停止了跳动。经化验鉴定，田x所用药物不是氯化纳，而是一种有毒副作用的亚硝酸钠。

田x对自己的本职工作极不负责任，马虎草率，从而造成病人死亡的严重后果，田X的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第397条的规定，需要追究其刑事责任。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第86条的规定，决定立案侦查。

检察长：魏x x

20年月日

(院印）

立案决定范文 篇14

中共 县纪律检查委员会立案决定书

乡党委：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》第十六条、第十七条第(二)项的规定，经 年10 月20 日县纪委常委会议研究决定，对 乡副乡长 同志的严重违纪问题予以立案。

中共 县纪委

年10 月20 日

立案决定范文 篇15

___纪立字____号

中共____党委(党组)：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》规定，经____纪委会议研究决定，现对____同志的违纪问题予以立案。

委员会

____年____月____日

立案决定范文 篇16

立案决定书

x检法立(20x x)第5号

犯罪嫌疑人：田x，女.26岁，汉族，x x籍，中专文化程度，住在x x县医院职工宿舍x排x号，为x x县人民医院护士。

案由：涉嫌玩忽职守。

案件来源：于20x x年x月x日由x x县公安局移送我院。

经审查：20x x年x月x日晚8时许，田x在外科病房值班时，遵照李x x大夫的交代.给x号病房x x床病人邱x灌肠。田x看到值班室里需要给病人所灌的氯化钠溶液不多了，需要重新配制一些，于是便到治疗室找到与氯化钠相类似的结晶体药物，误以为是氯化钠，便取出一些配制成溶液给邱x灌肠。邱某回病房后，约5分钟后即感到头晕心慌、继而猝然倒地，在抬往急救室的路上心脏就停止了跳动。经化验鉴定，田x所用药物不是氯化纳，而是一种有毒副作用的亚硝酸钠。

田x对自己的本职工作极不负责任，马虎草率，从而造成病人死亡的严重后果，田X的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第397条的规定，需要追究其刑事责任。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第86条的规定，决定立案侦查。

检察长：魏x x

20年月日

(院印)

立案决定范文 篇17

昆明市公安局立案决定书(存 根)

昆公刑立字【20xx】179号案件名称昆明市建业小区杀人案案件

编号 890900001092276 犯罪嫌疑人 赵玲 男/女 20 岁住址 昆明市洗浴中心 单位及职业 昆明市洗浴中心 按摩女 批准人 张 批准时间 20xx年11月7日办案人 王X 宋 崔 普X 张X 办案单位昆明市公安局刑侦支队

填发时间 20xx年11月7日

填发人

立案决定范文 篇18

____县____局党委：

经我委初查核实，____(单位)____(职务)____同志有严重违犯党纪、政纪事实，根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》的规定，纪委会议研究决定，对____同志予以立案。

委员会

2x年____月____日

立案决定范文 篇19

___纪立字___号

中共____党委(党组)：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》规定，经____纪委会议研究决定，现对.x问题予以立案。

委员会(印章)

____年____月____日

立案决定范文 篇20

___纪立字[____]____号

中共____党委(党组)：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》规定，经____纪委会议研究决定，现对____同志的违纪问题予以立案。

中共____纪律检查委员会(印章)

____年____月____日

立案决定范文 篇21

刑事赔偿立案决定书

检赔立字[]号

根据……(法律根据)，本院决定对X X X(赔偿请求人姓名或名称)提出的赔偿申请立案审查。

年月日

刑事赔偿立案决定书制作说明一、本文书为人民检察院依法对赔偿申请立案时使用。

二、本文书格式由首部、正文、尾部三部分组成。

(一)首部

1.人民检察院的名称：除最高人民检察院外，各地人民检察院的名称前应写明省(自治区、直辖市)的名称;赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院的名称前均应注明“中华人民共和国”的字样。

2.文号：由制作刑事赔偿立案决定书的人民检察院的简称、案件性质(即“赔立”)、立案年度、案件顺序号组成。其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。

(二)正文

应写明“根据……(法律根据)，本院决定对X X X(赔偿请求人姓名或名称)提出的赔偿申请立案审查。”

(三)尾部

1.刑事赔偿立案决定书应当加盖人民检察院的院印。

2.刑事赔偿立案决定书的年月日，为签发刑事赔偿立案决定书的日期。

三、本文书一式二份，一份送达赔偿请求人，一份附卷

立案决定范文 篇22

中国共产党党委(党组)：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》规定，经泌阳县纪委会议研究决定，现对 同志的违纪问题予以立案。

中共泌阳县纪律检查委员会

年 月 日

立案决定范文 篇23

中共 县纪律检查委员会立案决定书

乡党委：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》第十六条、第十七条第(二)项的规定，经x8 年10 月20 日县纪委常委会议研究决定，对 乡副乡长 同志的严重违纪问题予以立案。

中共 县纪委

x8 年10 月20 日

抄送：县委组织部

立案决定范文 篇24

省市人民检察院立案决定书

检经立字(1)第号

被告人李，男29岁，汉族，高中毕业。1x年12月参加工作，现任市工商银行大石桥营业所会计，住银行家属院。

1x年x月3日，市工商银行大石桥营业所主任王向我院反映，该营业所会计李自1x年11月至1x年1月，先后三次挪用公款总额达30万元。据初步调查，反映情况属实，被挪用款项的单位要求追究其刑事责任。

被告人李，挪用公款数额巨大，情节严重，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十三条规定，应予立案侦查。

检察长：蔡

1x年x月10日

立案决定书范本2

市公安局

立案决定书

(存根)

公刑立字[200]180号案件

名称李涉嫌杀人罪

案件编号

犯罪嫌疑人李男女36岁

住址市路号

单位及职业市有机塑料有限公司

批准人王

批准时间200年5月24日

办案人刘姜

办案单位市公安局刑大

填发时间200年5月24日

填发人姚市公安局

立案决定范文 篇25

(存根)

____公刑立字[200____]180号

案件名称：李____涉嫌____人罪

案件编号：_________________

犯罪嫌疑人李____ 男/女 ____岁

住址________市________路________号

单位及职业：________有限公司

批准人：王____

批准时间：20____年____月____日

办案人：刘____ 姜____

办案单位________市公安局刑大队

填发时间：20____年____月____日

填发人：姚__________

---------------------------------

公安局立案决定书

____公刑立字[20____]180号根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十六条之规定，决定对李____涉嫌____罪案立案侦查。

(________市公安局印)

二○___年____月____四日

立案决定范文 篇26

人民检察院立案决定书(存根)_______________________________________________________________________________

检立[ ] 号案由__________________________________

涉案人基本情况(姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住址、是否人大代表、政协委员)

批准人_________________________

承办人_________________________

办案单位________________________

_ 填发时间_________________________

填发人_________________________

立案决定范文 篇27

省市人民检察院立案决定书

检经立字(1)第号

被告人李，男29岁，汉族，高中毕业。1x年12月参加工作，现任市工商银行大石桥营业所会计，住银行家属院。

1x年x月3日，市工商银行大石桥营业所主任王向我院反映，该营业所会计李自1x年11月至1x年1月，先后三次挪用公款总额达30万元。据初步调查，反映情况属实，被挪用款项的单位要求追究其刑事责任。

被告人李，挪用公款数额巨大，情节严重，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十三条规定，应予立案侦查。

检察长：蔡

x年x月10日

立案决定范文 篇28

中共________党委(党组)：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》的规定，经________委会会议研究决定，对________同志的严重问题予以立案。

中共________纪委(印章)

___年___月___日

立案决定范文 篇29

____村党支部：

根据《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》第十六条、第十七条第四款的规定，经2x年____月____日镇纪委会研究决定，对____村党员_______违反计划生育问题予以立案调查。

委员会

二x年____月____日

立案决定范文 篇30

市公安局

立案决定书

公刑立字[200]180号案件

名称李涉嫌杀人罪

案件编号

犯罪嫌疑人李男女36岁

住址市路号

单位及职业市有机塑料有限公司

批准人王

批准时间200年5月24日

办案人刘姜

办案单位市公安局刑大

填发时间200年5月24日

填发人姚市公安局

立案决定范文 篇31

____公刑立字[200____]180号

案件名称：李____涉嫌____人罪

案件编号：_________________

犯罪嫌疑人李____ 男/女 ____岁

住址________市________路________号

单位及职业：________有限公司

批准人：王____

批准时间：20____年____月____日

办案人：刘____ 姜____

办案单位________市公安局刑大队

填发时间：20____年____月____日

填发人：姚__________

立案决定范文 篇32

(存根)

检 立[ ] 号

案由___________ 犯罪嫌疑人基本情况(姓名、性别、年龄、工作单位、住址、身份证号码、是否人大代表、政协委员)

____________________________

____________________________

____________________________

批 准 人____________________

承 办 人____________________

填 发 人____________________

填发时间____________________