医院委托书格式范文(合集四篇)

医院委托书格式范文（精选4篇）

医院委托书格式范文 篇1

科室  床号  住院号:患者姓名:性别:  年龄岁，

因  来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托  负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

医师签名：_____

谈话地点：_____ 年 月 日 时 分

医院委托书格式范文 篇2

姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____

委托人(患者本人)：_____ 性别：_____ 年龄：_____

有效证件号码：_____

住址：_____

委托人：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 联系电话：_____

有效证件号码：_____

住址：_____

与患者的关系：_____

□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近亲属 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分

受托人签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分

医师签名：_____

谈话地点：_____ 年 月 日 时 分

医院委托书格式范文 篇3

医院委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人： 身份证号： 电话：

年 月 日

医院委托书格式范文三：

患者授权委托书

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

医院委托书格式范文 篇4

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁，

因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话：

签具日期： 年 月 日 时 分

代理人签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话： 与患者关系：

签具日期： 年 月 日 时 分